師娟子 教授

11月27日下午，從臨床實(shí)促排在中華醫(yī)學(xué)會第十四次全國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會CSRM生殖醫(yī)學(xué)臨床學(xué)組分會場上，踐淺來自西北婦女兒童醫(yī)院的談個(gè)體化的師娟子教授對臨床實(shí)踐淺談個(gè)體化COS的用藥選擇作了具體闡述。

促排卵方案的作用原理示意

一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不能適于全部患者，每個(gè)患者都是選擇個(gè)體化的，如種族、師娟年齡、從臨床實(shí)促排BMI等，踐淺且臨床目的談個(gè)體化也有區(qū)別，如一胎或二胎、用藥進(jìn)行生育力保存等。選擇因此對于不同的師娟患者，需要進(jìn)行個(gè)體化的從臨床實(shí)促排治療。

應(yīng)從臨床促排的踐淺各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行個(gè)體化促排卵，合適的促排卵是取得IVF成功的基礎(chǔ)。應(yīng)根據(jù)AFC和AMH共同預(yù)測卵巢反應(yīng)性。個(gè)體化COS治療的關(guān)鍵是合理選擇方案+精準(zhǔn)的Gn劑量+理想的Gn藥物。

合理選擇方案：低反應(yīng)人群可選擇拮抗劑方案，正常反應(yīng)人群可選擇激動劑或拮抗劑方案，高反應(yīng)人群應(yīng)選擇拮抗劑方案，以降低OHSS發(fā)生率，激動劑方案和拮抗劑方案結(jié)局類似，但拮抗劑方案OHSS發(fā)生率低，從安全性角度考慮，拮抗劑方案是高反應(yīng)人群的最佳選擇。高反應(yīng)采用拮抗劑方案、激動劑扳機(jī)，可有效預(yù)防OHSS風(fēng)險(xiǎn)。

精準(zhǔn)的Gn劑量：對OPTIMIST研究進(jìn)行解讀，發(fā)現(xiàn)個(gè)體化Gn啟動劑量有利于患者獲益，對于預(yù)期低反應(yīng)者應(yīng)足量Gn啟動，對于預(yù)期高反應(yīng)者應(yīng)適當(dāng)降低Gn啟動劑量。西北婦幼RCT研究數(shù)據(jù)也顯示，個(gè)體化Gn劑量獲卵數(shù)更多，可用胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更多，低反應(yīng)發(fā)生率低。FSH啟動劑量的個(gè)體化調(diào)節(jié)可基于AMH、AFC等預(yù)測模型，國內(nèi)基于AMH、AFC、年齡預(yù)測模型顯示，可幫助46.88%、57.92%的原先高起始、低起始FSH方案患者進(jìn)行更好的劑量遞減、劑量遞增調(diào)整；國外根據(jù)年齡和卵巢儲備情況，在最佳范圍內(nèi)個(gè)體化定制Gn啟動劑量的預(yù)測模型可顯著降低Gn總量，根據(jù)AMH、AFC、BMI和年齡建立的個(gè)體化FSH方案，基于12.5 IU單位進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)可顯著降低獲卵數(shù)＞15患者比例及OHSS發(fā)生率。

多囊卵巢綜合征是OHSS高危人群

理想的Gn藥物：理想的Gn藥物應(yīng)是高效、精準(zhǔn)、安全、易用的。基因重組產(chǎn)品果納芬®是人FSH基因的產(chǎn)物，以弱酸性FSH為主，uFSH為尿源性FSH，從絕經(jīng)期婦女尿液中提取，以酸性FSH為主，作用稍弱。弱酸性FSH促進(jìn)顆粒細(xì)胞產(chǎn)生雌激素的作用優(yōu)于酸性FSH，弱酸性果納芬®可提供更高效的促排卵效果；新型果納芬®預(yù)充注射筆2.0貼心設(shè)計(jì)，雙向劑量調(diào)整，12.5 IU劑量遞增，確保精準(zhǔn)注射；按壓給藥時(shí)間從10秒降至5秒，減少出錯(cuò)幾率。基因重組產(chǎn)品純度更高，質(zhì)量標(biāo)稱批次間差異更小，給藥更加精準(zhǔn)，降低不良事件和卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)，更加安全；預(yù)充藥筒，帶刻度透明儲藥筒，易學(xué)易用。

促排卵的作用是募集卵泡數(shù)量

促排過程中需定期監(jiān)測卵泡發(fā)育，通常在Gn促排卵時(shí)間為10-13d左右，根據(jù)卵泡數(shù)目、卵泡直徑和血中FSH、LH 和E2水平進(jìn)行Gn劑量調(diào)整，主要根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷進(jìn)行調(diào)整，拮抗劑方案不建議調(diào)整Gn量，可GnRHa扳機(jī)后全胚冷凍。扳機(jī)時(shí)機(jī)可參考促排第8天的卵泡平均徑線、每卵泡的E2水平、P水平和LH水平。相比于長方案，行拮抗劑新鮮移植傾向早扳機(jī)，即3個(gè)卵泡≥17mm時(shí)即可扳機(jī)；對于行全胚冷凍的患者，因?yàn)椴恍杩紤]內(nèi)膜因素，可以讓卵子充分成熟，可適當(dāng)延遲扳機(jī)。拮抗劑方案行雙扳機(jī)增加獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)和囊胚數(shù)、獲卵率更高，卵子成熟度更好、妊娠結(jié)局更優(yōu)。對于常規(guī)患者，可選擇hCG扳機(jī)；對于OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇拮抗劑方案下GnRH-a扳機(jī)+全胚冷凍；對于前次獲卵差、卵成熟度差的患者，可應(yīng)用hCG+GnRH-a扳機(jī)，或拮抗劑下雙扳機(jī)。

IVF促排卵治療中需要個(gè)體化方案，促排卵各個(gè)環(huán)節(jié)均需謹(jǐn)慎處理。可根據(jù)AMH或AFC預(yù)測卵巢反應(yīng)；高反應(yīng)、低反應(yīng)患者應(yīng)選擇拮抗劑方案，正常反應(yīng)患者可選擇長方案或拮抗劑方案；Gn的起始劑量應(yīng)個(gè)體化選擇，可根據(jù)年齡、體重、AMH、AFC綜合考慮，選擇高效、精準(zhǔn)、安全、易用的Gn藥物果納芬®；根據(jù)卵泡生長及激素水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量；常規(guī)患者，可選擇hCG扳機(jī)；OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇拮抗劑方案下GnRH-a扳機(jī)+全胚冷凍；前次獲卵差、卵成熟度差的患者，可應(yīng)用hCG+GnRH-a扳機(jī)，或拮抗劑下雙扳機(jī)。